Las heridas crónicas constituyen un problema de salud pública y un gran reto en la atención médica; pese al gran esfuerzo realizado a la fecha, aún existen grandes áreas de oportunidad, principalmente desde su prevención, pero también, en la integración de un adecuado diagnóstico, la implementación de estrategias terapéuticas más efectivas de acuerdo con las condiciones particulares del paciente, en el ámbito clínico, psicológico y social sin olvidar su rehabilitación.
Representan uno de los principales eventos adversos que afectan la seguridad del paciente, con alta posibilidad de ser prevenidos. En la actualidad, se consideran entre las cargas de la enfermedad más importantes, costosas y sin resolver, comparado con los problemas relacionados con la obesidad en su conjunto. Con presencia en todos los entornos clínicos, se puede presentar en todos los grupos de edades, aunque son más frecuentes en la población geriátrica, con un crecimiento anual del 2%.
Repercuten en forma considerable en el bienestar del paciente al generar una menor calidad de vida para él y para la familia que en su mayoría son quienes están a su cuidado, además de los costos en salud representados por el aumento en la estancia hospitalaria, tratamiento para el alivio del dolor o para el control de la infección, intervenciones quirúrgicas e insumos utilizados para la curación de las lesiones.
Aunque pareciera claro el hablar de lesiones crónicas, vale la pena precisar el factor tiempo, identificando gran variabilidad con un lapso entre 4 semanas y 3 meses, condición que limita su estandarización tanto para su estudio como para su registro, favoreciendo que esta condición sea subestimada en forma importante.
Una herida crónica se puede definir como aquella en la que ha fallado el proceso para lograr una reparación ordenada y oportuna para producir integridad anatómica y funcional en un plazo de 3 meses o que el resultado con estas características no sea sostenido.
Las heridas crónicas no progresan a través de una secuencia de reparación normal, ordenada y oportuna, son comunes y a menudo se tratan en forma incorrecta. La morbilidad y los costos asociados resaltan la necesidad de implementar pautas de prevención y tratamiento.
Las heridas crónicas representan una epidemia silenciosa que afecta a una gran fracción de la población mundial. Se ha estimado que del 1 al 2 % de la población experimentará una herida crónica durante su vida en países desarrollados. En envejecimiento de la población sumando las comorbilidades frecuentes en esta etapa de la vida incrementara considerablemente estas patologías.
No se pueden denostar las complicaciones, las heridas crónicas incluyen infecciones tales como celulitis o gangrena que conducen amputaciones de miembros inferiores; además producen discapacidad, situación que empeora los resultados y conduce a un círculo vicioso.
The Wound Healing Society clasifica las heridas crónicas en cuatro categorías:
- Úlceras diabéticas
- Úlceras venosas
- Úlceras por insuficiencia arterial
- Úlceras por presión
ÚLCERAS DIABÉTICAS – PIE DIABÉTICO
El pie diabético es una complicación de la diabetes mellitus asociada con una gran morbilidad, una elevada mortalidad, grandes costos y una calidad de vida reducida. Generalmente se presenta con o sin un proceso infeccioso subyacente, pie de Charcot en presencia de neuropatía periférica o enfermedad arterial periférica, y es el precursor más importante para las amputaciones de extremidades inferiores.
Un paciente diabético tiene un riesgo de amputación de 15 a 40 veces mayor que una persona que no es diabética. 9 Las tasas de amputaciones de la extremidad inferior secundarias a pie diabético fueron de 8.3, 9.5 y 9.2 por 100,000 en la población general en México en los años 2009, 2010 y 2011, respectivamente.
La prevalencia global de la enfermedad del pie diabético se estima alrededor del 6%. Un estudio de cohorte basado en la población en el Reino Unido demostró que el desarrollo de una úlcera de pie diabético se asocia con una mortalidad del 5% en los primeros 12 meses y del 42% en 5 años; además, estos pacientes tienen un riesgo de muerte 2.5 veces mayor que los pacientes diabéticos sin heridas en los pies.
Sin temor a equivocarse, la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una de las epidemias del milenio; en uno de los más grandes meta-análisis que incluyó el estudio de 800 000 sujetos de 33 países, sugiere que una de cada 10 personas será diagnosticada con DM2, una de las principales complicaciones de la DM es la desarrollo de úlceras distales crónicas con cambios específicos como alteración de la angiogénesis, aumento de la inflamación en los márgenes de la úlcera, así como la reducción de la proliferación celular y migración de células centrípetas.
Las úlceras diabéticas son desafiantes y requieren tratamiento por equipos multidisciplinarios que incluyen especialistas de medicina interna, cirugía vascular, dermatología, nutrición y podología, sin embargo, la conclusión es que la prevención de la diabetes y en su caso el control adecuado es la mejor opción de tratamiento.
ÚLCERAS VASCULARES. VENOSAS Y POR INSUFICIENCIA ARTERIAL
La úlcera vascular se define como una lesión elemental con pérdida de sustancia cutánea, producida por alteraciones en la circulación, ya sea venosa o arterial, que afecta a las extremidades inferiores y que habitualmente se localiza en el tercio distal de la pierna.
Las úlceras venosas se deben fundamentalmente a hipertensión venosa, representan aproximadamente el 85% del total de las úlceras vasculares, afectan al 2% de la población total; mientras que en las arteriales su etiopatogenia es la arterioesclerosis e hipertensión arterial y corresponde entre el 10-25% de todas las úlceras vasculares.
Además de su etiología, sus diferencias morfológicas orientan a su diagnóstico, el cual establecido en forma correcta permitirá prescribir la terapéutica idónea.
LESIONES POR PRESIÓN (LPP)
En la última década se han realizado mayor precisión respecto a los diferentes tipos de LPP, mucho tienen que ver los mecanismos de producción, de tal suerte que la presión no es el único elemento causal. Por otro lado, es importante resaltar el vínculo estrecho con la dependencia física, tal es su relación, que ha tomado su nombre: lesiones relacionadas con la dependencia.
El Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de las Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP), ha incluido en las lesiones relacionadas con la dependencia la siguiente clasificación / categorización:
- Lesiones por presión (LPP) y cizalla
Una lesión localizada en la piel y/o tejido subyacente por lo general sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión, o la presión en combinación con las fuerzas de cizalla. Esta condición puede suceder cuando aparece sobre tejidos blandos sometidos a presión externa por diferentes materiales o dispositivos clínicos los cuales se utilizan para fines diagnósticos y terapéuticos como sondas, cánula y catéteres vesicales entre otros.
- Lesiones cutáneas asociadas a la humedad (LESCAH)
Como su nombre lo dice, el exceso de humedad produce irritación física e irritación química sobre la piel. El GNEAUPP las define como la inflamación y/o erosión de la piel causada por la exposición prolongada / excesiva a la humedad; incluyendo orina, heces líquidas o exudado de las heridas.
- Lesiones por roce/fricción
Estas lesiones se definen como la lesión localizada en la piel provocada por las fuerzas derivadas del roce-fricción entre la piel del paciente y otra superficie paralela que, en contacto con él, se mueven ambas en sentido contrario.
- Lesiones mixtas o combinadas
Existen otro tipo de lesiones conocidas como MARCI (Medical Adhesive Related Skin Injuries), lesiones cutáneas relacionadas con adhesivos médicos, se producen por la fuerza de tensión con que se sitúa el dispositivo, las arrugas en la piel debajo de este, la técnica al retirarlo o la reacción propia del epitelio a los componentes del producto.
Su prevalencia es un factor de alto impacto, a pesar de la existencia de deficiencias en su registro, algunos datos nos muestran la dimensión de este problema. La prevalencia total agrupada de heridas crónicas es de 1.67 por cada 1,000 personas con prevalencia especialmente alta en los adultos mayores.
En España y Alemania la prevalencia oscila entre el 6% -13%; y 15% en países como Reino Unido, Suecia, Bélgica y Australia.
En el Primer Consenso Latinoamericano de Úlceras Venosas se estimó una prevalencia del 3 al 6%.
Una investigación en Colombia realizada en once departamentos reportó una prevalencia total de lesiones de piel del 5,2%: 43,1% para lesiones por presión 10,2% para dermatitis asociada a incontinencia, 10,8% para MARSI, 5,5% para desgarros cutáneos, 11,4 para lesiones por pie diabético, 14,6% úlceras en pierna de origen venoso y 4,4% úlcera en pierna de origen arterial.
En México, en un hospital de tercer nivel, la prevalencia de LPP fue del 13,81%, con mayor afectación en la zona del talón y sacro, principalmente en personas con edad igual o superior a 65 años; mientras que en un estudio 17 realizado en 175 unidades médicas de segundo nivel de atención en nuestro país, las lesiones por presión tuvieron una prevalencia cruda de 12.92% y prevalencia media de 20.07%.
Para algunos autores las estimaciones no son confiables en primer lugar por el subregistro, luego por los diferentes entornos en donde se atienden a los pacientes con estas patologías y finalmente difícilmente ser realiza la categorización de las heridas crónicas; el conocimiento con mayor apego a la realidad permitiría una mejor planeación de recursos, infraestructura y capacitación entre otros, así como el desarrollo de políticas públicas.
Si bien, las repercusiones en las condiciones de salud de los pacientes es el aspecto central, no se puedo obviar el aspecto financiero con alta repercusión en el paciente, la familia, y en los sistemas de salud.
Se han analizado los costos totales de la atención médica de un paciente desde la aparición de la úlcera hasta su cicatrización en los Estados Unidos de América, llegando a 16,000 USD.
El costo para el cuidado de heridas proporcionado por Medicare en 2014 excedió los 28 billones de dólares.
Un estudio de un departamento de cirugía vascular en Nueva Zelanda ha estimado el costo medio mínimo para tratamiento de un pie diabético a $30,000 dólares NZ.
En México, el costo de la atención en 14 unidades médicas de primer nivel de atención; representó un costo mensual total de $30,194.19 MXN para dichas unidades.
Otro estudio realizado en 159 unidades médicas incluyendo 36,022 pacientes atendidos a nivel hospitalario y ambulatorio, los costos directos mensuales fueron estimados en $46,563,070.76 (ambulatorio) y $1,864,124,436.89 (hospitalización).
Vivir con ulceras crónicas puede ser agobiante y restrictivo, no solo con respecto al bienestar físico y psicológico sino también el social. En general, los miembros de la familia son los principales o únicos contactos sociales del paciente, ya que brindan el cuidado de las heridas y favorecen apoyo emocional. Los pacientes se sienten culpables, ya que su condición impone una carga para familiares y amigos por las restricciones directas o indirectas de la herida.
La participación social puede ser beneficiosa: amortiguando factores estresantes específicos o un impacto beneficio constante en la salud al permitir que la persona experimente un sentido de pertenencia e intimidad.
La presentación de este panorama apenas en su epidemiología y dado el enorme impacto que genera en las condiciones de salud del paciente en el ámbito físico, psicológico y social, así como por los costos que genera, nos invita como profesionales de la salud a retomar el tema y mantener actividades de educación médica continua para estar en posibilidades de otorgar una atención médica de calidad y segura.
Los pacientes con lesiones crónicas no son exclusivos de un servicio o de una especialidad, pueden ser atendidos desde la atención primaria hasta los hospitales de alta especialidad, en servicios ambulatorios o en las unidades de cuidados intensivos; requieren de la participación de un equipo multidisciplinario, con el conocimiento basado en evidencias para establecer un diagnóstico correcto y la alternativas terapéuticas oportunas, pero sobre todo apuntar todas las acciones preventivas, que permitirán evitar este evento adverso que es altamente prevenible.
Fuente:
https://www.aesculapseguridaddelpaciente.org.mx/docs/revista/2023/Abril.pdf
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