En Arkanum, ofrecemos servicios integrales para cirug\u00edas de Artroscopia, por lo que hoy te invitamos a conocer m\u00e1s sobre este servicio en una de las cirug\u00edas que m\u00e1s se realiza con este procedimiento:\u00a0\u00a0Artroscopia para cirug\u00edas de Rodilla.<\/p>\n
Las lesiones ligamentarias de rodilla contin\u00faan siendo en la actualidad una de las m\u00e1s frecuentes. Gran parte de estas lesiones se producen en la poblaci\u00f3n que por alguna raz\u00f3n se encuentra vinculada a la pr\u00e1ctica deportiva, sea esta ocasional, recreativa o profesional. La pr\u00e1ctica del f\u00fatbol prevalece por sobre los dem\u00e1s deportes, continuando por el tenis, rugby, esqu\u00ed. Los casos de lesiones no deportivas son parte de lesiones combinadas con trauma de alta energ\u00eda, como accidentes automovil\u00edsticos, motocicleta, etc.<\/span><\/p>\n La inestabilidad y la dificultad por volver a las actividades previas al trauma que producen las lesiones del ligamento cruzado anterior, hizo que numerosos estudios se avocaran a la reconstrucci\u00f3n del mismo. Se describieron procedimientos con aloinjertos y autoinjertos, pero hoy d\u00eda los m\u00e1s usados son los injertos de tend\u00f3n patelar y los injertos de semitendinoso aislado o asociado a recto interno.<\/span><\/p>\n Al trabajar con una poblaci\u00f3n cerrada de pacientes entre los cuales la mayor parte son militares en actividad, con un promedio de edad de 35 a\u00f1os, \u00e9stos deben frecuentemente rendir pruebas f\u00edsicas y una inestabilidad de rodilla por lesi\u00f3n de ligamento cruzado los limitar\u00eda. Nos vimos en la obligaci\u00f3n de contar con un m\u00e9todo reconstructivo que nos permitiese r\u00e1pidamente devolver a la actividad previa al paciente, tratando de disminuir algunas de las complicaciones que observamos cuando utilizamos el tercio medio de tend\u00f3n patelar como: p\u00e9rdida de fuerza muscular del aparato extensor, trastornos o disfunciones postquir\u00fargicas de la articulaci\u00f3n patelofemoral, dolor anterior en la rodilla, etc.<\/span><\/p>\n Es nuestro objetivo demostrar con el siguiente estudio que la reconstrucci\u00f3n del ligamento cruzado anterior con injertos de semitendinoso y recto interno presenta escaso n\u00famero de complicaciones, siendo una alternativa v\u00e1lida principalmente para ser utilizada en nuestro grupo etario ya descripto, permitiendo a su vez un r\u00e1pido regreso del paciente a las actividades previas a la lesi\u00f3n.<\/span><\/p>\n Se resalta que por tratarse de un trabajo con un corto follow up, los datos arrojados del presente contin\u00faan recopil\u00e1ndose con el fin de una futura publicaci\u00f3n con seguimiento alejado.<\/span><\/p>\n Fueron evaluados entre noviembre de 1998 y abril de 2000, 64 pacientes con lesi\u00f3n de ligamento cruzado anterior, reconstruidos con injertos de semitendinoso y recto interno con sistema Bone Mulch Screw-Washer lock. 58 hombres y 6 mujeres con edades comprendidas entre 20 y 48 a\u00f1os, promedio 35 a\u00f1os.<\/span><\/p>\n Este promedio superior a la media est\u00e1ndar de 25 a\u00f1os a la cual hacen referencia gran parte de los estudios consultados, se debe a que un n\u00famero significativo de pacientes pertenecen a militares en actividad que deben peri\u00f3dicamente rendir pruebas f\u00edsicas para seguir con su carrera militar.<\/span><\/p>\n 45 pacientes presentaron lesiones cr\u00f3nicas (70%), 19 lesiones agudas (30%). Para estas \u00faltimas previo al procedimiento quir\u00fargico se instaur\u00f3 en forma rutinaria un m\u00ednimo de 2 semanas de terapia fisiokin\u00e9sica. Se excluyeron del estudio pacientes con lesiones combinadas del Ligamento Cruzado Posterior, pacientes con lesi\u00f3n de la rodilla contralateral, fracturas previas (Platillos Tibiales, Rotula, Fracturas Supracondilea).<\/span><\/p>\n Para el caso de pacientes agudos el tiempo promedio desde producida la lesi\u00f3n hasta la cirug\u00eda fue de 5 semanas.<\/span><\/p>\n Se realiz\u00f3 en todos los casos, previo a la toma de injertos una artroscopia diagn\u00f3stica y terap\u00e9utica con el fin de resolver lesiones meniscales asociadas. Se trat\u00f3 de trabajar con el portal anterolateral muy pr\u00f3ximo al tend\u00f3n rotuliano con el fin de obtener una buena visi\u00f3n del t\u00fanel femoral para la futura colocaci\u00f3n del injerto y un abordaje anteromedial. De ser necesario se utiliz\u00f3 un tercer abordaje transtend\u00f3n. La toma de injertos la realizamos sin la utilizaci\u00f3n del manguito hemost\u00e1tico y con una prolija hemostasia por planos. Preferimos realizarla de esta manera para no entorpecer el avance del destacador de tend\u00f3n con el lazo proximal, que igualmente se coloca pero no se insufla hasta no haber concluido con la toma del injerto. La inserci\u00f3n distal de los tendones del semitendinoso y recto interno se encuentra aproximadamente en una l\u00ednea que pasa a 3 o 4 traveses de dedo distales a la interlinea articular, se realiza una incisi\u00f3n recta de 4 cm que se traza a mitad de camino entre cortical posterior y tuberosidad anterior de la tibia. Identificado el recto interno, que es el tend\u00f3n m\u00e1s sobresaliente, se incide superficialmente con una extensi\u00f3n paralela al borde superior de este tend\u00f3n, y se completa con una rama longitudinal oblicua evitando arrastrar planos profundos y llevar con los tendones al periostio.<\/span><\/p>\n Se reparan por separado semitendinoso y recto interno prest\u00e1ndose particular importancia en la liberaci\u00f3n de las fibras profundas que comunican al semitendinoso con el sartorio, ya que estas son las culpables de una toma defectuosa cuando utilizamos al destacador de tendones.<\/span><\/p>\n Con la rodilla en flexi\u00f3n de 70 grados se procede a la toma de los injertos para su posterior preparaci\u00f3n, para la cual utilizamos un hilo tipo Vycril n\u00famero 1.<\/span><\/p>\n Luego de la medici\u00f3n de ambos injertos se procede a la ubicaci\u00f3n de la gu\u00eda one step la cual ingresa por el mismo abordaje utilizado para la toma de injertos. Se labra el t\u00fanel tibial en extensi\u00f3n a fin de evitar rozamientos permitiendo con esto reducir al m\u00ednimo la notchplastia.\u00a0<\/span><\/p>\n Luego de la liberaci\u00f3n del remanente del LCA se labra t\u00fanel femoral y se coloca la gu\u00eda de ingreso lateral para el tornillo Bone Mulch, la misma se utiliza a su vez para medir la longitud del tornillo.<\/span><\/p>\n Colocado el ligamento y luego de la fijaci\u00f3n distal con una arandela multipunto y su respectivo tornillo, se coloca injerto \u00f3seo obtenido luego de la remoci\u00f3n de una camisa que se le coloca previamente a las mechas utilizadas para los t\u00faneles y destinada a tal fin. Al final del procedimiento se agrega una contratuerca al tornillo Bone Mulch que tiene como funci\u00f3n evitar la migraci\u00f3n del injerto \u00f3seo colocado y sirve a su vez para una futura revisi\u00f3n de la t\u00e9cnica.<\/span><\/p>\n Se colocan drenajes aspirativos que se retiran dentro de las primeras 24 horas o cuando dejan de funcionar.<\/span><\/p>\n La primera visita luego de la cirug\u00eda se lleva a cabo dentro de la primera semana y es cuando se retiran los puntos de sutura y se comienza con la deambulaci\u00f3n con carga completa del peso corporal total. Los controles posteriores se efect\u00faan a los 2, 4, 6 y 8 semanas continuando a partir de aqu\u00ed con un control mensual hasta cumplir el mes 8. En todos los casos no se utiliz\u00f3 ning\u00fan sistema de protecci\u00f3n como f\u00e9rulas o rodilleras.<\/span><\/p>\n Los ejercicios de esfuerzo contra resistencia de cu\u00e1driceps comienzan luego de la segunda semana, el trote recto sobre superficies blandas a la sexta o cuando el volumen cuadricipital es el adecuado.<\/span><\/p>\n Las pr\u00e1cticas deportivas se reanudan con el mismo nivel previo a la lesi\u00f3n en un promedio a las 32 semanas.<\/span><\/p>\n La evaluaci\u00f3n postquir\u00fargica de los 64 pacientes fue realizada tomando en cuenta un cuestionario sobre los s\u00edntomas subjetivos del paciente, y examen cl\u00ednico destinado a objetivar este cuestionario en donde se evalu\u00f3 la capacidad funcional de la rodilla, y estudio por im\u00e1genes con RMI.<\/span><\/p>\n Los rangos de movilidad y las pruebas de Lachman fueron tomados con respecto a la rodilla contralateral siendo por esto que se descartaron para el estudio las rodillas contralaterales con afectaci\u00f3n previa.<\/span><\/p>\n De los pacientes evaluados solo 4 eran deportistas profesionales: 2 rugby, 1 f\u00fatbol, 1 volley, y en todos los casos la vuelta a las pr\u00e1cticas deportivas se produjo con un promedio de 6 meses a partir de la cirug\u00eda. El resto de los pacientes que representa el 93 % solo eran deportistas ocasionales o militares que se produjeron la lesi\u00f3n cuando se encontraban trabajando con alguna actividad de entrenamiento f\u00edsico relacionada con su profesi\u00f3n.<\/span><\/p>\n Se comprob\u00f3 intraoperatoriamente en 19 pacientes la presencia de alteraciones en la articulaci\u00f3n patelofemoral (plicas, incongruencias, desejes), en los cuales estaba aumentada la sensaci\u00f3n subjetiva de inestabilidad con respecto a los pacientes que no ten\u00edan estas alteraciones.<\/span><\/p>\n En el 60 % se hall\u00f3 lesi\u00f3n meniscal, prevaleciendo la patolog\u00eda sobre el menisco medial y en 8 pacientes las lesiones fueron de ambos meniscos. En todos el postoperatorio fue el mismo salvo en 5 pacientes a los cuales se le realizo sutura meniscal.\u00a0<\/span><\/p>\n Para el nivel de actividad desarrollado previo al trauma se clasific\u00f3 a los pacientes en 4 subgrupos, de acuerdo a la exigencia f\u00edsica requerida, tomando en cuenta la actividad previa al trauma, y si luego del mismo y antes de la cirug\u00eda pudieron continuar con esta. Tambi\u00e9n se investig\u00f3 si luego de la cirug\u00eda pudieron retomar la misma actividad o debieron disminuir el nivel de exigencia.<\/span><\/p>\n Se observ\u00f3 que en general los pacientes pudieron retomar las mismas actividades que desarrollaban previo a la lesi\u00f3n, y fue el grupo de los deportistas ocasionales (que constitu\u00eda el mayor de los evaluados) en donde pr\u00e1cticamente no se produjeron variantes con respecto a la situaci\u00f3n pre y posquir\u00fargica. En el resto de los evaluados se observ\u00f3 que los pacientes que debieron en mayor proporci\u00f3n cambiar de actividad fueron los pertenecientes al grupo de los m\u00e1s sedentarios o con menor exigencia f\u00edsica que el resto.<\/span><\/p>\n Entre los de alta exigencia 1 jugador de rugby debi\u00f3 cambiar de deporte porque refiri\u00f3 p\u00e9rdida de fuerza en ambas piernas ((Sensaci\u00f3n subjetiva, ya que no se pudo objetivar en ning\u00fan momento), cuando se evalu\u00f3 la funcionalidad de la rodilla como detallaremos m\u00e1s adelante, la misma no cambi\u00f3 con respecto a la contralateral.<\/span><\/p>\n La funcionalidad de la rodilla se midi\u00f3 con respecto a la contralateral tomando los rangos de flexi\u00f3n y extensi\u00f3n y midiendo el di\u00e1metro circunferencial del muslo a 5 y 15 cm del polo proximal de la r\u00f3tula, las mediciones se realizaron a los 6 meses cu\u00e1ndo en promedio los pacientes regresaron a la actividad y a los 12 meses.\u00a0<\/span><\/p>\n No se encontraron diferencias significativas en los valores de flexi\u00f3n de los pacientes examinados. Con respecto a la extensi\u00f3n de la rodilla operada solo un grupo reducido no alcanzo los valores de la contra-lateral.\u00a0<\/span><\/p>\n Se hall\u00f3 preoperatoriamente signo de Lachman en 60(93%) de los pacientes evaluados y el mismo se negativizo a los 4 meses en 56 y 59 a los 8 meses, en el paciente restante el signo de Lachman persisti\u00f3, aunque el paciente en ning\u00fan momento manifest\u00f3 sintomatolog\u00eda, por lo cual este paciente sigue siendo evaluado en forma m\u00e1s rigurosa que el resto. La evaluaci\u00f3n del p\u00edvot se realiz\u00f3 en 3 instancias peoperatoriamente, bajo anestesia y al 6to mes y se lo clasific\u00f3 en 3 grados.\u00a0<\/span><\/p>\n Como complicaciones intraoperatorias, tuvimos algunas dificultades en la primer serie en el momento del pasaje de los injertos a trav\u00e9s del orificio femoral, atribuible a la curva de aprendizaje, que fueron solucionados con el correcto empleo de la fresa redonda que se utiliza para ampliar el orificio desde el abordaje lateral.<\/span><\/p>\n Se observaron algunas molestias en la zona de acceso lateral por donde ingresa el Bone Mulch, atribuible a rozamientos de la facia, que se superaron alrededor del 3er mes cuando los tejidos completaban de cicatrizarse.<\/span><\/p>\n Dos pacientes desarrollaron una infecci\u00f3n superficial de la piel en la regi\u00f3n de la herida de la tibia que fueron tratados con antibi\u00f3tico terapia espec\u00edfica y no necesitaron limpiezas profundas ni remoci\u00f3n de la arandela Washer Lock.<\/span><\/p>\n Un paciente nos oblig\u00f3 a realizar una movilizaci\u00f3n bajo anestesia general a las 3 semanas de realizada la cirug\u00eda, ya que ten\u00eda un rango de flexi\u00f3n de 15\u00b0. La rehabilitaci\u00f3n intensiva realizada luego de la movilizaci\u00f3n le permiti\u00f3 al paciente conservar la movilidad previa a la cirug\u00eda, con una muy buena estabilidad que no lo diferenciaba del resto de los pacientes.<\/span><\/p>\n El presente estudio fue realizado con el fin de comprobar si exist\u00eda la posibilidad de emplear un sistema de reconstrucci\u00f3n del LCA, que nos permitiese devolver r\u00e1pidamente a los pacientes a su actividad habitual, principalmente cuando estos no eran deportistas de alta exigencia, sino que se trataba de individuos que por razones laborales deb\u00edan reintegrarse con rapidez a su trabajo. Un grupo realmente importante de los pacientes evaluados sintieron conformidad y seguridad con el m\u00e9todo empleado. Los pobres resultados, fueron observados en aquellos pacientes que por alguna causa no cumplieron con el plan de rehabilitaci\u00f3n correspondiente, o en los que si bien exist\u00eda previamente a la cirug\u00eda una inestabilidad, con un cambio de actividades que exigieran menos esfuerzos pod\u00edan haberse adaptado. Un 92 % de los pacientes volvieron a tener una rodilla estable luego de la cirug\u00eda y de esta manera pudieron cumplir con las exigencias de su profesi\u00f3n, y no tener que cambiar de trabajo. Esta estabilidad no varia significativamente con el tiempo, durante los meses en los cuales se realiz\u00f3 el seguimiento. Con motivo de tratarse de un estudio con corto follow up continuamos obteniendo los registros correspondientes a fin de una publicaci\u00f3n futura para comprobar si estos resultados contin\u00faan siendo similares al resto de las publicaciones que existen a la fecha. Se realiz\u00f3 la evaluaci\u00f3n iscin\u00e9tica con CIBEX NORM, compar\u00e1ndola con la rodilla sana sin diferencias significativas en fuerza ( peak torque) realizadas estas en forma sucesiva por los integrantes del grupo de trabajo con el fin de obtener una informaci\u00f3n m\u00e1s objetiva. \u00a0<\/span><\/p>\n Las lesiones asociadas comunes en este tipo de patolog\u00eda como las meniscales no tuvieron implicancias en el resultado final de la t\u00e9cnica.<\/span><\/p>\n Sin llegar a ser un estudio comparativo pudimos probar con respecto a nuestra experiencia anterior en la reconstrucci\u00f3n de LCA usando tend\u00f3n rotuliano, para un resultado similar con respecto a la estabilidad, pudimos disminuir el tiempo de reinserci\u00f3n laboral, tan importante en nuestros pacientes.<\/span><\/p>\n El promedio del di\u00e1metro de los tendones utilizados en el grupo evaluado fue de 8 mm, muy similar a estudios realizados por Howel y col.<\/span><\/p>\n La ventaja de la utilizaci\u00f3n de un injerto circular, con respecto a un injerto acintado como es el injerto de tend\u00f3n rotuliano, es que adem\u00e1s de ser constitucionalmente similar al LCA, provee una superficie total mas voluminosa.<\/span><\/p>\n Estudios biomec\u00e1nicos comparativos de distintos autores demostraron que la tensi\u00f3n m\u00e1xima soportada por un LCA normal es de 182 N\/mm, los injertos de tend\u00f3n rotuliano var\u00edan entre 292 N\/mm y 424 N\/mm, y los de semitendinoso y recto interno de 900 N\/mm promedio, superando de esta manera en 8 veces la resistencia del ligamento original. <\/span><\/p>\n Los resultados arrojados del presente estudio nos permitieron concluir que la utilizaci\u00f3n de los injertos de semitendinoso y recto interno fijados con el sistema Bone Mulch Screw-Washer Lock, son una alternativa v\u00e1lida para la reconstrucci\u00f3n del ligamento cruzado anterior, brindando adem\u00e1s la posibilidad de una rehabilitaci\u00f3n precoz e intensiva y con esto devolver al paciente a sus actividades habituales, principalmente cuando se trata de pacientes cuya edad supera a la media est\u00e1ndar, como es el caso del grupo estudiado.<\/span><\/p>\nMATERIAL Y M\u00c9TODOS<\/span><\/h2>\n
T\u00e9cnica quir\u00fargica<\/span><\/h2>\n
M\u00e9todo de estudio<\/span><\/h2>\n
RESULTADOS<\/span><\/h2>\n
COMPLICACIONES<\/span><\/h2>\n
DISCUSI\u00d3N<\/span><\/h2>\n
CONCLUSION<\/span><\/h2>\n