Alrededor de 6.2 millones de mexicanos con Diabetes tienen Enfermedad Renal Crónica (ERC) en sus distintas etapas, sin embargo, solo se tienen identificados de 150 a 180 mil enfermos renales. El tipo de terapia de sustitución renal que predomina en México es la Diálisis Peritoneal (DP), aunque en los últimos años se ha incrementado la proporción de pacientes en Hemodiálisis (HD), dejando en último lugar el Trasplante Renal (TR). 

La hemodiálisis es un tratamiento que sustituye parcialmente la función renal, el cual consiste en el transporte de sangre extraída de un acceso vascular hacia una membrana semipermeable (dializador), donde se depuran toxinas a través de la diálisis y se extrae líquido por medio de la ultrafiltración, esta sangre filtrada es retornada al paciente por el mismo acceso vascular. 

Se considera un acceso vascular ideal para hemodiálisis aquel que cuente por lo menos con las siguientes características:

  1. a) de fácil instalación y retiro
    b) que proporcione un buen flujo sanguíneo
    c) que sea de alta durabilidad
    d) que presente el menor número de complicaciones
    e) que sea cómodo y seguro para el paciente. 

Los dos tipos de acceso vascular utilizados en el área de hemodiálisis son el Catéter Venoso Central (CVC) y las Fístulas Arteriovenosas (FAV), siendo estas últimas el acceso vascular de elección. Las guías KDOQI (2015) sugieren que más del 50% de los pacientes deben contar con un acceso vascular permanente al inicio de la terapia, sin embargo, en México solo el 8% de los pacientes poseen una Fístula Arteriovenosa. 

Una FAV consiste en la unión quirúrgica entre una arteria y una vena (anastomosis), con el fin de que el flujo arterial logre engrosar las paredes de la vena (vena arterializada) y así poder ser canulada para brindar de una manera continua y sin interrupciones la terapia de hemodiálisis. Existen dos tipos de fístula arteriovenosa, la FAV autóloga o nativa (FAVn) y la FAV protésica (FAVp), siendo las FAVn las que mejor cumplen con las características de un acceso vascular ideal.

Para lograr el desarrollo y maduración exitosa de una FAVn se requiere un enfoque cuidadoso en dos momentos críticos:
1) la valoración previa a la realización de la FAVn
2) su periodo de maduración. 

 

  1. VALORACIÓN PREVIA A LA REALIZACIÓN DE LA FAVn

Es la valoración que se le realiza al paciente antes del procedimiento quirúrgico, con el fin de hacer la mejor elección de los vasos, la valoración de este momento crítico es importante, ya que de esta dependerá una exitosa maduración; para poder llevar a cabo esta valoración se deberán considerar los siguientes puntos:

 

  1. PERIODO DE MADURACIÓN

Es el periodo de seguimiento desde el postoperatorio inmediato hasta el desarrollo exitoso completo de la FAVn Se considera una FAV madura a un conducto simultáneo que tiene la capacidad de proporcionar flujos necesarios para una diálisis adecuada. Desde hace años se usa una mnemotecnia llamada “Regla de los 6´” para determinar si la FAVn se considera madura y poder iniciar sus primeras punciones, aunque esta regla resulta también ser un tema controvertido. Por lo que en este artículo se hace la recopilación de los criterios más importantes sugeridos por los expertos. 

 

Dado a las contradicciones acerca de esta regla, se debe tener en cuenta que la “Regla de los 6´” hace referencia a una serie de características que deberá contar la FAVn y en donde existe un número seis de por medio, y no por que sean seis reglas que hay que seguir.

La FAVn es ampliamente aceptada como un acceso vascular de elección para los pacientes con enfermedad renal terminal, debido a su durabilidad y baja tasa de complicaciones, es por esto por lo que hay que considerar obligatorio y de alta importancia la valoración previa al procedimiento quirúrgico y el proceso de maduración posterior al procedimiento. 

El acceso vascular se considera primordial para la vida del paciente renal por lo que la preocupación de crear y mantener un acceso vascular funcional no solo es competencia del médico cirujano, sino, de todo el equipo multidisciplinario que tenga contacto con el acceso vascular. 

Hoy en día se apuesta al entrenamiento constante del uso de diversos dispositivos médicos para el personal de enfermería, por ser los enfermeros quienes están a cargo de la maduración, desarrollo y elección de técnicas de punción como del tamaño de las agujas. Si bien, es cierto que en la actualidad el personal de enfermería trabaja empíricamente y a ciegas y esto puede ser una de las causas de las altas tasas de disfunción de las FAVn. 

Por lo antes mencionado, es importante considerar que el ultrasonido Doppler es una herramienta básica necesaria para los dos momentos de valoración crítica de una FAVn (previa al procedimiento quirúrgico y periodo de maduración), disminuyendo el riesgo en el fracaso prematuro y evitando complicaciones inmediatas, mediatas y tardías; de esta manera se considera importante que el personal de enfermería cuente con entrenamientos básicos, intermedios y avanzados del uso del Doppler, con el objetivo de que ellos tengan los conocimientos y habilidades para hacer desde una valoración hasta las punciones ecoguiadas. 

Una vez que se ha desarrollado completamente la maduración de la FAVn se procederá a elegir el tipo de canulación que se le estará realizando al paciente (punción escalonada, buttonhole o área en específico), así como la selección del calibre y tipo de punta de la aguja (se sugiere usar agujas 17G para flujo sanguíneo de 200 a 250 ml/min, 16G para 250 a 350 ml/min y 15G para > 350 ml/min); cabe mencionar que no hay una sola técnica estandarizada y correcta, sino dependerá del tipo de desarrollo que tenga la fístula y el nivel de experiencia del enfermero. 

Para lograr el correcto manejo de las fístulas arteriovenosas, no solo dependerá de la capacitación y entrenamientos continuos, sino, del cambio de paradigma del personal de salud acerca de las funciones y responsabilidades que le corresponde a cada profesional. 

Así mismo, esto obliga a los hospitales a contar por lo menos con un ultrasonido Doppler en cada sala de hemodiálisis, lo cual, podría repercutir en una inversión más, pero a su vez, en un recurso económico a largo plazo, ya que disminuirían los gastos por atención a las complicaciones y cambios de acceso vascular.

Fuente:
Antonio León, G. & Martinez Santaella, E (2023). HABLEMOS DE LA “REGLA DE LOS 6”. Horizontes del Conocimiento, 157(1), https://www.aesculapseguridaddelpaciente.org.mx/docs/revista/2023/Marzo.pdf

 

¿Y tú? ¿Ya conocías esta regla? Sin duda son muchos los aspectos que debemos tener en cuenta para cuidar nuestra salud y la de las personas que queremos, afortunadamente contamos con personal médico dispuesto a ayudarnos en esta tarea.
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